DMLA

    Juste avant la DMLA, on peut observer un stade précoce, appelé maculopathie liée à l’âge.

Le plus souvent sans symptômes, cette phase est caractérisée par une mauvaise élimination des pigments visuels qui devraient être renouvelés, et qui forment alors des dépôts (drusens) sur les cellules de l'Épithélium Pigmentaire Rétinien (EPR).

Elle peut rester stable tout au long de la vie ou dans la moitié des cas évoluer en DMLA.

    Il existe 2 formes de la DMLA : 

1. Le premier, vous vous en doutez sûrement au vu du nom de cette maladie, c’est l’âge. Cette dégénérescence apparaît dès 50 ans, et le taux de personnes touchées augmente considérablement après 75 ans . 
   
   
2. Le tabagisme : il a été prouvé que les fumeurs ont des risques 2,6 fois plus élevés de développer une forme humide de la DMLA et 4,8 fois plus élevée de développer une forme sèche.
   Il est surtout lié à des formes tardives ou avancées de la maladie. D’autant plus si vous êtes à risque, l’arrêt du tabagisme est fortement conseillé : les anciens fumeurs voient leur taux de risque s’élever de manière moins significative.
   
   
3. La génétique : une maladie rare, la maladie de Stargardt, touche 1,2 personnes sur 10 000.
   Il ne s’agit pas réellement d’une DMLA mais d’une maculopathie. Elle est provoquée par des mutations du gène ABCA4 situé sur le chromosome 1 qui entraîne un fonctionnement anormal de la protéine ABCA4.
   Il y a ensuite accumulation d’un dérivé toxique nommé lipofuscine qui dégrade l’épithélium. Cette maladie est donc héréditaire. Elle apparaît généralement avant l’âge de 20 ans et détériore la vision centrale progressivement. Une forme modérée de la maladie de Stargardt peut aussi arriver plus tardivement (après 20 ans).
   Quel est le rapport avec la DMLA ? Il s’agit, de même, d’une maladie qui affecte la macula. De plus, certaines mutations sur ce gène prédisposent aussi à la DMLA, comme la mutation D2177N qui augmente le risque relatif à 2,6 (le risque relatif normal est de 1) ; et G1961E qui l’augmente à 5,2.
   
   
4. D’autres mutations sur vos gènes peuvent faire de vous des personnes à risque concernant la DMLA. Ils multiplient en général le risque par 2 ou 3 si vous avez la mutation en un seul exemplaire ou par 6 ou 7 si vous êtes homozygote.
   Par exemple, une mutation sur le gène CFH peut aussi augmenter le risque de développer une DMLA. Un échange d’acides nucléiques dans ce gène peut effectivement perturber la régulation du système inflammatoire et ainsi offrir de la nourriture pour que les taches jaunâtres sur l’EPR nommées drusens puissent se développer, et peut libérer des facteurs de croissance des vaisseaux sanguins comme le VEGF. Les gènes HTRA1 et ARMS2 ont aussi un rôle dans l’apparition de la DMLA mais ils restent aujourd’hui assez mal compris.
   
   
5. L’obésité : si votre IMC (Indice de Masse Corporelle) est supérieur à 30 kg/m2, le risque relatif que vous soyez atteint de DMLA sèche est multiplié par 1,93.
   
   
6. L'hypertension, AVC : les dépôts de cholestérol ou d’autres substances rétrécissent le diamètre des artères et entravent la circulation sanguine vers les tissus de l’œil. Des lipoprotéines peuvent aussi s’accumuler dans les drusens.
   
   
7. UV : L’exposition aux Ultraviolets pourrait avoir une incidence sur l’apparition de la DMLA mais cela n’a pas été prouvé pour le moment. (Difficile d’évaluer à quel point vous avez été exposé au soleil et aux UV n’est ce pas ?)

    L’alimentation possède un fort impact sur l’apparition et l’évolution de la DMLA.

Certains compléments alimentaires peuvent faire diminuer les risques de développement d’une dégénérescence maculaire. On peut citer les vitamines A, C, le zinc, la zéaxanthine, la lutéine contenue dans les légumes verts foncés comme le brocoli, les épinards ou le chou vert, les oméga-3 contenus dans les poissons d’eau froide comme le saumon ou la sardine.

    En revanche, ne consommez pas trop d’acides gras saturés : ils peuvent créer des plaques de lipides sur les parois des artères et ainsi limiter l’afflux de sang jusque dans la rétine. 

   Faites du sport autant que vous le pouvez ! Si vous pratiquez du sport 3 fois par semaine vous pouvez baisser la progression de votre DMLA de 25%.

    De nos jours (en 2021), il est impossible de soigner la forme sèche (dite atrophique).

Il est uniquement possible de pratiquer une sorte de rééducation chez un orthoptiste pour développer la partie de l’épithélium juste à côté du centre de la rétine, qui n’est donc pas touchée par la maladie.

    En revanche, la forme humide peut se soigner ! Il existe même plusieurs traitements différents : 

• Les anticorps anti-VEGF.
  Le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) est une protéine responsable de la croissance des cellules endothéliales.
  Le but de ce traitement est donc d'éviter le développement des vaisseaux sanguins anormaux qui entraînent la perte de vision centrale. Les anticorps ralentissent la perte de la vision en limitant l’évolution de la maladie, voire peuvent la faire régresser.
  Il est remboursé.
  Actuellement, ces anticorps sont injectés en intra-vitréenne dans l’œil toutes les 4 à 8 semaines.
  Il est indispensable de ne rater aucun rendez-vous.
  
      A savoir, certains risques sont certes plutôt rares mais existent : augmentation de la pression, décollement de la rétine, risque d’infection (très rare).
  Consultez en urgence en cas de douleur oculaire importante ou brutale, de baisse visuelle, d’hyperhémie s’aggravant, de photophobie, ou de myodésopsies.  L’injection d’anticorps anti-VEGF est certes généralement bien tolérée, mais elle reste désagréable et chronophage, c'est pourquoi des recherches sont en cours.

• La thérapie photodynamique (TPD) : un produit injecté dans le sang va se fixer préférentiellement sur la paroi des néovaisseaux.
  Il est activé par un laser dirigé dans l’œil, et scelle alors les vaisseaux sanguins. Répété, ce traitement est efficace, cependant il faut surveiller la cicatrisation de la macula qui peut aggraver la perte de vision. Ce traitement est souvent associé avec des anti-VEGF, et principalement recommandés en cas de vasculopathies choroïdiennes polypoïdale.

• La photocoagulation : cette technique réalisée au laser permet de détruire les néovaisseaux déjà existants, d'éliminer des régions exsudatives (avec des dépôts ou accumulation de liquide) et d’augmenter l’adhérence de la rétine sur la paroi cellulaire en cas de décollement.
  Cependant, elle n’est utilisée qu’en cas de DMLA décalée, dans le cas contraire elle détruirait la vision centrale. Les faisceaux laser peuvent éblouir un certain temps mais la vision est retrouvée 2 à 6 semaines après avec une amélioration dans la plupart des cas.

• Les inhibiteurs de MDM2 : leur but serait, comme les anticorps anti-VEGF, de diminuer les vaisseaux sanguins anormaux.
  En revanche, ils pourraient diminuer les risques car, injectés dans l’œil, ils ciblent directement les vaisseaux et non, comme le font les anticorps anti-VEGF, les facteurs de croissance qui permettent leur développement.
  Ils ne permettent donc pas d’empêcher l'aggravation de la maladie mais la font diminuer !
  Comment ? Ils activent la protéine P53 qui est responsable de la mort cellulaire des vaisseaux.
  Des essais cliniques sont en cours, et des tests très concluants ont déjà été fait sur des souris.
  Des questionnements subsistent : les inhibiteurs de MDM2 affectent-ils l’ADN ?

    Le but de la recherche aujourd’hui est d'arriver à ralentir le vieillissement de nos cellules pour éviter les maladies comme la DMLA qui sont liées à l’âge.

Pour cela, les chercheurs ont identifié 4 gènes chez les souris qui semblent liés au vieillissement. 

Si on active ces gènes, la cellule paraît beaucoup plus jeune !

Imaginez, à 89 ans vos cellules pourraient ressembler à des cellules d’embryon ! Le problème est que si ces gènes sont activés trop longtemps, cela peut générer des tumeurs.

De plus, on fait totalement perdre l’identité des cellules. On ne sait plus quelle cellule doit faire quoi : elle doit capter la lumière ou bien produire des hormones ? On ne saurait plus.

    Donc les chercheurs ont eu l’idée d’activer ces 4 gènes pour quelques jours seulement : la cellule ressemble alors à une cellule embryonnaire mais garde son identité.

Ainsi, les cellules de vos yeux pourraient rester plus jeunes mais toujours ressembler et agir comme des cellules d’yeux.

• Greffe de cellules souches :
  
      Le but de cette méthode serait de remplacer les vieilles cellules par de nouvelles cellules saines.
  Dans ce cas-ci, on cherche à remplacer les cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) pour soigner une DMLA ou une maladie de Stargardt, ou bien les photorécepteurs dans le cas d’une maladie avancée.
  
      On ne peut pas greffer une rétine complète car les cellules matures n’arrivent pas à faire les liaisons nerveuses afin que les informations parviennent au cerveau.
  On utilise donc des cellules souches qui sont des cellules très élémentaires non spécialisées, donc qui correspondent au stade embryonnaire.
  Le but est de les amener à produire des cellules de l’œil. 

    Cependant, il y a des complications : il faut réussir à produire des cellules souches en grand nombre : il faut une « recette » pour chaque type de cellule, aucune recette magique universelle n’a été approuvée pour le moment.

    Ensuite, il faut garder la culture pure : il ne faudrait pas qu’il y ait d'autres cellules, ni augmenter le risque de cancer.

Enfin, une fois greffées, il faut permettre aux cellules de résister au système de défense de l’organisme.

    Vous avez tout lu, mais vous voulez en savoir encore plus ?

Quelles sont les théories actuelles du développement de la DMLA ?

Pourquoi des drusens se forment ?

Quel lien avec l’âge ?

Lisez cette partie !

Attention : tout ce que nous allons évoquer plus bas reste, pour le moment, au stade d'hypothèses.

Alors, qu’est ce que qui produit le vieillissement ?

    Par ailleurs, en vieillissant, le pigment responsable de la couleur de la peau, mais aussi de l’iris, (la mélanine), est de moins en moins présent.

La mélanine empêche une partie de la lumière de traverser l’œil, et, si il y en a moins, la lumière passe davantage. (Allez voir la partie sur l’albinisme pour en savoir plus ! )

    Cela rend l’œil plus vulnérable au stress oxydatif car le stress est accentué par la présence de lumière.

De plus, les ERO (vous savez, les espèces qui génèrent le stress oxydatif), altèrent l’ADN mitochondrial car il est plus susceptible que l’ADN du noyau.

En plus, les ERO augmentent la perméabilité de la membrane des mitochondries, et modifient le potentiel membranaire nécessaire pour le stockage de l’énergie sous forme d’ATP.

    Bref, les mitochondries ne fonctionnent plus normalement, et créent encore plus d’ERO et donc encore plus de stress oxydatif !

C’est un véritable cercle vicieux !

    Alors, maintenant qu’on a compris pourquoi le stress oxydatif augmente avec l’âge, on va voir quel impact cela a sur la DMLA.

    La DMLA est une maladie, comme son nom l’indique, liée à l’âge.

Donc l’augmentation du stress oxydatif a forcément un rôle dans tout ça… Mais quel est-il ? 

    Tout d’abord, sachez que les études en cours ont montré que les personnes atteintes de DMLA ont ces processus qui produisent du stress oxydatif, mais de façon encore plus prononcée.

Mais, tout le monde ne développe pas une DMLA : il faut prendre en compte les facteurs à risques.

Par exemple, le tabac et le régime alimentaire peuvent être des facteurs qui accentuent l’oxydation.

La génétique aussi est à considérer : en effet, nous avons vu plus haut qu’une mutation dans le gène ARMS2 augmente le risque de développer une DMLA. Et bien sachez que ce gène code pour une protéine mitochondriale.

La mitochondrie, et plus particulièrement son dysfonctionnement, semble avoir un grand impact sur la DMLA.

    Avec l’âge, et donc avec l’augmentation du stress oxydatif, la membrane de Bruch s’épaissit.

Ainsi, elle perd de sa perméabilité : les molécules ne peuvent plus passer la membrane et s’accumulent ce qui forme des drusens.

    Mais, vous demandez-vous peut-être, l’organisme ne fait rien pour lutter contre cela ?

    En fait, si : si la quantité d’ERO dépasse un certain seuil, l’EPR augmente sa capacité de phagocytose pour essayer de se protéger et de dégrader les constituants qui l'empêcherait de survivre.

Les lysosomes sont ensuite censés fusionner avec le phagosome pour y déverser une enzyme (ici la cathepsine D) et les détruire.

C’est ce que l’on appelle l’autophagie.

Seulement, avec le trop plein de fer, on retrouve la Cathepsine D est sous une forme immature qui détruit moins efficacement.

Les constituants non détruits deviennent des déchets qui s’accumulent et vont former, encore une fois des drusens. (Il y a cependant un stade critique où la phagocytose diminue.)

Voici un schéma qui résume les grandes hypothèses du développement d’une DMLA :